Cómo reclamar al seguro: guía paso a paso

Cuando ocurre un siniestro, lo habitual es comunicarlo a la aseguradora y esperar que se aplique la cobertura contratada; sin embargo, pueden surgir discrepancias sobre la indemnización, el alcance de la póliza o incluso sobre si el daño está cubierto. Saber cómo reclamar al seguro permite defender tus derechos y evitar que una incidencia quede sin resolver por falta de documentación o por utilizar una vía inadecuada.

La reclamación debe partir siempre de las condiciones de la póliza y de las circunstancias concretas del siniestro. Revisar ambos aspectos antes de iniciar el procedimiento ayuda a determinar qué puedes exigir y cómo argumentarlo.

Una reclamación puede plantearse cuando existe una discrepancia entre lo que el asegurado considera que corresponde conforme a su contrato y la respuesta ofrecida por la aseguradora.

Conviene diferenciar, además, la comunicación inicial del siniestro de una reclamación posterior. La Ley 50/1980, de Contrato de Seguro, establece con carácter general que el siniestro debe comunicarse dentro de los siete días siguientes a haberlo conocido, salvo que la póliza conceda un plazo superior.

La póliza determina los riesgos cubiertos, los límites de indemnización y las posibles exclusiones. Si la aseguradora adopta una decisión que, a juicio del cliente, contradice estas condiciones, es posible solicitar que revise su postura.

Aquí resulta esencial comprobar la redacción exacta del contrato. Una cobertura puede estar sometida a límites económicos o a determinadas circunstancias que condicionen su aplicación. La reclamación deberá explicar qué cláusula sustenta la petición y por qué se considera que la respuesta recibida no se ajusta a ella.

También puede ser necesario reclamar cuando la aseguradora rechaza íntegramente un siniestro o retrasa el pago sin una justificación suficiente.

La Ley de Contrato de Seguro obliga al asegurador a satisfacer la indemnización una vez finalizadas las investigaciones necesarias. En cualquier caso, debe abonar dentro de los cuarenta días siguientes a la recepción de la declaración del siniestro el importe mínimo que pueda deber conforme a las circunstancias conocidas.

La normativa también contempla consecuencias cuando transcurren tres meses sin que se haya reparado o indemnizado el daño por una causa injustificada imputable a la aseguradora.

Otra situación habitual aparece cuando ambas partes coinciden en que existe cobertura, pero discrepan respecto al valor económico del daño.

En los seguros de daños, la propia Ley de Contrato de Seguro contempla un procedimiento pericial para resolver determinadas discrepancias sobre la valoración. Cada parte puede designar un perito y, si estos no alcanzan un acuerdo, puede intervenir un tercer profesional conforme al procedimiento legalmente previsto.

La capacidad para reclamar no corresponde únicamente a quien contrató inicialmente el seguro. Dependiendo del caso, puede presentar la reclamación el tomador, el asegurado o el beneficiario. También pueden encontrarse legitimados terceros perjudicados y los derechohabientes de cualquiera de ellos.

La normativa que regula las reclamaciones ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones contempla expresamente estos supuestos. También permite actuar mediante representación, siempre que pueda acreditarse correctamente.

Antes de reclamar al seguro conviene identificar qué posición ocupa la persona afectada dentro de la póliza y cuál es el derecho concreto que pretende ejercer.

Aunque cada conflicto puede presentar particularidades, seguir un procedimiento ordenado facilita que quede constancia de los hechos y de las peticiones realizadas.

El punto de partida será estudiar las condiciones generales y particulares del seguro. También habrá que revisar las comunicaciones recibidas tras declarar el siniestro.

Si existe un rechazo, interesa conocer su motivo exacto. Una respuesta basada en una exclusión concreta requiere un planteamiento diferente al de una discrepancia sobre el importe de la indemnización.

La reclamación debe identificar el contrato, describir lo sucedido y explicar claramente qué solución se solicita. Conviene acompañarla de las pruebas que permitan acreditar tanto el siniestro como la cuantía reclamada.

Es aconsejable utilizar un medio que permita conservar constancia del contenido enviado y de la fecha de recepción. Esta información puede resultar importante si posteriormente es necesario acudir a otra instancia.

Las entidades aseguradoras están obligadas a disponer de un departamento o servicio encargado de resolver las quejas y reclamaciones relacionadas con los derechos de sus clientes.

Cuando se pretende acudir posteriormente al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, es necesario acreditar que previamente se reclamó ante el servicio correspondiente de la entidad. Para consumidores, puede acudirse a la DGSFP si la reclamación ha sido desestimada o ha transcurrido un mes sin respuesta. Para quienes no tengan la consideración de consumidores, el plazo indicado actualmente es de dos meses.

La primera vía suele ser interna, mediante el Servicio de Atención al Cliente o, cuando exista, el defensor del cliente de la entidad.

Si el conflicto continúa, puede plantearse una reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. El procedimiento puede tramitarse por escrito y también telemáticamente mediante los sistemas habilitados.

Dependiendo de la naturaleza del conflicto, también puede estudiarse la mediación, el arbitraje cuando resulte procedente o la vía judicial. La Ley 20/2015 contempla expresamente diferentes mecanismos para resolver las controversias surgidas entre asegurados y entidades.

La documentación dependerá de lo ocurrido, pero una reclamación bien respaldada facilita considerablemente el análisis del conflicto.

Cuando la respuesta interna no soluciona el problema, puede acudirse a la DGSFP si se cumplen los requisitos correspondientes. Su Servicio de Reclamaciones analiza posibles incumplimientos de la normativa de transparencia, protección de la clientela y buenas prácticas aseguradoras. Sus informes son motivados, aunque no tienen el carácter de una resolución judicial vinculante.

También hay que prestar atención a los plazos para ejercer acciones judiciales. Con carácter general, las acciones derivadas del contrato prescriben a los dos años en seguros de daños y a los cinco años cuando se trata de seguros de personas.

Por este motivo, una reclamación que se prolonga durante meses requiere controlar tanto el procedimiento que se está siguiendo como los plazos legales aplicables al caso.

Una discrepancia con una aseguradora puede complicarse cuando intervienen distintas cláusulas, valoraciones económicas o comunicaciones realizadas a lo largo de varios meses. Mantener la documentación organizada y analizar correctamente el origen del conflicto ayuda a decidir cómo continuar.

En Juraris ponemos a disposición de empresas y particulares una herramienta con la que centralizar la documentación y mejorar la gestión de sus procesos administrativos. Contar con la información localizada y ordenada permite afrontar cada incidencia con mayor control y tener disponible el historial necesario cuando llega el momento de revisar una reclamación.